Образец искового заявления о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина (при несчастном случае на производстве)

В_____________________________

_____________________________

(наименование суда)

                                                                                         _____________________________

_____________________________

(почтовый адрес)

                                  ИСТЕЦ:_____________________________

(ФИО,  дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность),  контактный телефон и адрес электронной почты.)

ОТВЕТЧИК:_____________________________

(ФИО,  дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность),  контактный телефон и адрес электронной почты.)) или

 (наименование организации, ОГРН, ИНН,  контактный телефон и адрес электронной   почты)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

    В период с "__"_________________ ____г. по с "__"______________________ ____г.  

(указать даты)

я  работал  на

__________________________________, в должности___________________________________,

(наименование организации)                                   (указать должность)

выполняя работу _______________________________________________  и  получая  заработную

            (указать выполняемую работу)

плату в размере _______________________________________________________руб. в месяц.

(указать сумму)

    "__"________________ ______г. на рабочем месте, при выполнении трудовых

(указать дату)

обязанностей мне было причинено увечье

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

       (указать обстоятельства, при которых это произошло)

    Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

       (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

    По  заключению  ВТЭК

 _______________________________________________________________________________

(указать номер и дату заключения)

степень  утраты профессиональной      трудоспособности -  ________________%,  

(указать количество)

в результате чего я признан инвалидом ______________ группы.

     (указать группу)

    В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением здоровья ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

           (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное   питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии)

в сумме ____________________________________________________________________ руб.

(указать сумму)

    Я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответ не получил.

    В соответствии со ст. 184 ТК РФ, ст.1084-1086 ГК РФ

ПРОШУ:

    1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________________________________________________________________________ руб.

(указать сумму)

    2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере

____________________________________________________________________________руб.

(указать сумму)

              Приложение:                                                     

    1. Акт о несчастном случае

    2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

    3. Справки о размере заработной плате до увечья и после.

    4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы.

    5. Копия искового заявления для ответчика.

    6. Расчет взыскиваемой денежной суммы.

Подпись

Дата